Diagnosen und Behandlungen der Schulter

Die Kalkschulter

Problem:

Aus unbekannten Gründen kann sich in den Sehnen der Schulter Kalk bilden. Diese Kalkdepots verursachen Schmerzen, mechanische Beschwerden wie Knacken oder Reiben und eine beschwerdereiche Entzündung. Am häufigsten treten sie bei Frauen zwischen 30 und 60 Jahren auf, werden aber auch bei Männern und in allen Altersstufen gesehen.

Auf Dauer kann das Kalkdepot der Sehne sehr schaden und/oder eine frozen shoulder verursachen.

Konservative Behandlung:

Die Kalkschulter kann in den allermeisten Fällen (70%) konservativ behandelt werden. Oft reichen entzündungshemmende Medikamente und Physiotherapie. Eine Kortisoninfiltration kann die Behandlung beschleunigen, mit einer Stosswellentherapie oder einem Needling kann das Kalkdepot direkt aufgebrochen werden. 

Operative Behandlung:

Wenn nach 6 Monaten kein Erfolg in der konservativen Therapie erreicht werden kann, dann sollte über eine Operation gesprochen werden. Oft ist das bei grossen Depots der Fall, aber auch bei sehr aktiven Patienten, oder bei Rückfällen. Dabei wird der Kalk chirurgisch ausgespült, oft braucht es aber auch einen Naht der Sehne, in der der Kalk war.

Das einfache Röntgenbild zeigt die Verkalkung der Sehne (gelber Pfeil) sehr deutlich.

Krankenhausaufenthalt:

In Summe sind 1-2 Tage im Krankenhaus empfehlenswert, machmal kann die Operation auch ambulant durchgeführt werden.

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Nach der Operation braucht eine gezielte Physiotherapie. Bei manchen Patienten gibt es einen Rückfall, oder auch ein Kalkdepot in der anderen Schulter. Dazwischen können aber Jahre vergehen.

Die Rotatorenmanschettenruptur

Arthroskopische Sicht einer gerissenen Rotatorenmanschette. Die blauen Fäden werden benutzt um die Ränder zu vernähen.

Problem:

Die Rotatorenmanschette ist eine Gruppe von 4 Muskeln, die die Schuler bewegen und stabilisieren. Einzelne oder mehrere dieser Muskel können durch Unfall oder Degeneration vom Oberarm abreissen. Dadurch geht aber die Bewegung des Arms verloren. Je nach Muskel ist dann zum Beispiel das Anheben oder Innendrehen schwer bis unmöglich.

Konservative Behandlung:

Die konservative Therapie ist eigentlich nur für die degenerativen Rupturen eine Option. Und auch hier hat sich gezeigt, dass binnen 2-3 Monaten eine relevante Verbesserung in Schmerz und Beweglichkeit erreicht werden sollte. Wenn das nicht gelingt sollte eine Operation zeitnah durchgeführt werden, sonst leidet das Langzeitergebnis mit jedem Tage Wartezeit. 

Operative Behandlung:

Bie der Operation werden die sehnigen Enden der gerissenen Muskeln mit Fäden am Oberarmknochen befestigt. Wenn die Ruptur zu gross oder das Gewebe zu kaputt ist um eine Refixation zu erlauben, dann kann durch eine Teilnaht oder durch eine Reinigung der Ruptur eine deutliche Schmerzreduktion erreicht werden.

Krankenhausaufenthalt:

Es empfiehlt sich mit 4-5 Tagen Aufenthalt zu rechnen

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Nach der Operation braucht es für 6 Wochen eine Schlinge. Die komplette Rekonvaleszenz bedarf eines knappen halben Jahres. 

Das Impingement und die Bursitis

Problem:

Über der Rotatorenmanschette ist das knöcherne Schulterdach, das Akromion. Zwischen Knochen und Muskeln ist zur Polsterung ein Schleimbeutel, die Bursa. Wenn die Rotatorenmanschette unter dem Schulterdach einklemmt spricht man von Impingement, engl für Einklemmung. Dadurch wird der Schleimbeutel gereizt und entzündet sich - die Bursitis. Es gibt eine Reihe von Gründen dafür, die hier nicht alle aufgelistet werden können. 

Konservative Behandlung:

Die konservative Therapie zielt darauf ab, die Entzündung zu stoppen und die Manschette zu kräftigen. Dadurch kann auch der Oberarm etwas tiefer positioniert werden, was wiederum mehr Luft für die Manschette bereitet. Oft braucht es eine Infiltration um die nötige Schmerzfreiheit zu erreichen, die für eine gezielte Therapie notwendig ist.

Operative Behandlung:

Wenn die konservative Therapie keine Verbesserung bringt, dann kann mit einer Operation geholfen werden. Dabei wird der entzündete Schleimbeutel entfernt, und das Schulterdach erweitert.

Die entzündete Bursa ist blutig injiziert und zeigt viel Verklebungen. 

Krankenhausaufenthalt:

 In Summe sind 1-2 Tage im Krankenhaus notwendig, machmal kann die Operation auch ambulant durchgeführt werden.

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Nach der Operation braucht eine gezielte Physiotherapie.

Die lange Bicepssehne

Blick auf die lange Bicepssehne während der Arthroskopie. Der Riss ist gut zu erkennen.

Problem:

Die lange Bicpessehne läuft direkt durch das Schultergelenk und ist hohen Kräften ausgesetzt. Bei hoher Belastung, aber auch im Alter, kann die Sehne degenerieren. Sie kann aber auch instabil werden und im Gelenk rollen. Bei Unfällen kann sie sogar reissen. Glücklicherweise hat der Bicpes an der Schulter eine zweite Befestigung (bi-ceps = zwei-Köpfe)

Konservative Behandlung:

Die Entzündung kann sehr gut mit Physiotherapie, schmerzstillenden Medikamenten und Infiltrationen behandelt werden. Kleine Teilrupturen eigenen sich auch zur konservativen Therapie, da der zweite Kopf übernehmen kann

Operative Behandlung:

Wenn die konservative Therapie keine Verbesserung bringt, dann kann mit einer Operation geholfen werden. Dabei kann die Sehne entweder entfernt oder refixiert werden. Risse werden beim sehr aktiven Menschen befestigt.

Krankenhausaufenthalt:

Zumeist reichen 2-3 Tage im Krankenhaus. 

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Nach der Refixation gibt es eine Schlinge für 10 Tage und ein Hebeverbot von 1 kg für 6 Wochen. Die Schulter und der Ellbogen dürfen aber ab sofort nach Massgabe der Beschwerden benutzt werden. 

Die Schultersteife - Frozen Shoulder

Problem:

Durch unbekannte Mechanismen kann in der Schulter eine Entzündung entstehen, die zu einer massiven Verklebung des Gelenks, und damit einer starken und schmerzhaften Bewegungseinschränkung, führt. Diese sog. frozen shoulder kommt oft in Verbindung mit kleineren Unfällen, Ops, Impfungen, aber auch ganz spontan, vor.  

Konservative Behandlung:

In den meisten Fällen kann durch eine gezielte Physiotherapie und antiinflammatorische Behandlung ein gutes Ergebnis erreicht werden - aber das braucht oft mehrere Wochen und Monate. Kortisoninfiltration(en) oder Tabletten können helfen die Entzündung schneller zu stoppen.   

Operative Behandlung:

Bei anhaltendem Schmerz und Steifigkeit trotz konservativer Therapie kann nach 6-9 Monaten über eine Operation gesprochen werden. Dabei werden die Verklebungen, soweit möglich, operativ gelöst. Physiotherapie ist danach trotzdem nötig.

Der wichtigsteTeil der Behandlung der frozen shoulder ist die konsequente Physiotherapie!

Krankenhausaufenthalt:

Zumeist reichen 2-3 Tage Krankenhausaufenthalt. In schweren Fällen kann es hilfreich sein im Krankenhaus mit starken Schmermitteln mit einer Motoschiene die Beweglichkeit zu verbessern

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Die postoperative Nachbehandlung ist wichtig um Beweglichkeit zu erhalten und auszubauen

Die Schulterluxation

In der Computertomographie sieht man die luxierte Schulter. Der Oberarmkopf ist unter der Gelenkspfanne verhakt.

Problem:

Die Schulter hat für ihre hohe Beweglichkeit ihre Stabilität hinten angestellt. Durch Unfälle kann es zu einer Ausrenkung kommen. Diese ist zumeist nach vorne, kann aber auch nach hinten oder unten vorkommen. In der Richtung der Ausrenkung werden dabei stabilisiernde Strukturen - Bänder, Knorpel, Muskel, etc - verletzt.  

Konservative Behandlung:

In vielen Fällen, abhängig von Alter, Unfallmechnismus, etc können diese Strukturen durch eine Ruhigstellung heilen. Dadurch wird die Stabiliät oft ausreichend wiederhergestellt. Durch eine gezielte Physiotherapie wird der Kraftaufbau erreicht und das Vertrauen in die Schulter wieder hergestellt.

Operative Behandlung:

Eine Operation ist notwendig wenn trotz konservativer Therapie die Schulter wieder auskugelt, aber auch bei grösseren Verletzungen oder hohem körperlichem Anspruch (Sportler, strenge manuelle Tätigkeit). Es gibt eine Reihe von Operationen die für eine Stabilisierung der Schulter in Frage kommen. Die richtige wird gemeinsam mit dem Patienten ausgewählt und auf die individuellen Bedürfnisse und Ansprüche abgestimmt.

Krankenhausaufenthalt:

Je nach Ausmass des Eingriffs 3-5 Tage.

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Nachdem das Gelenk wiederhergestellt ist gilt es Beweglichkeit und Kraft zu verbessern und zu erhalten. Die Gefahr einer neuerlichen Ausrenkung bei einem weitern Unfall besteht. Die wissenschaftlichen Studien zu Langzeitergebnissen sind nciht ganz klar, aber es gibt ein leicht erhöhtes Arthroserisiko 15 Jahre nach dem Unfall.

 
Die multidirektionale Schulterinstabilität - MDI

Problem:

Die multidirektionale Instabilität (MDI) ist ein schwieriges Thema in der Medizin. Das Problem beginnt damit das wir als Menschen zwar Begrifflichkeiten für Gefühle wie warm, kalt, eckig, rauh etc haben, aber nicht für instabil (oder Herzinfarkt). Damit ist die Beschwerde des MDI-Patient meist einfach unklarer Schmerz. Oft sind diese aber auch sekundäre Schmerzen in Nacken oder Rücken, aber auch Ellbogen probleme oder taube Finger. Damit wird schon die Diagnose der MDI zum Mysterium  

Konservative Behandlung:

Die konservative Behandlung der MDI zeilt auf eine Verbesserung der Eigenwahrnehmung der Schulter und auf die reflektorische Stabilisierung. In Summe also auf muskuläre Verbesserung. Der Erfolg ist dadurch limitiert, wie sehr nicht trainierbare Strukturen wie Bänder und Gelenkskapsel überdehnt sind.  

Operative Behandlung:

Vielerorts hört man noch das die MDI operativ nicht behandelbar ist. Das ist falsch. In einer eigenen Studie konnte PD Dr. Vavken sogar in sog. worst case Patienten - junge Sportler mit Gendefekt (Ehlers-Danlos-Syndrom) - ausgezeichnete Langzeitergebnisse nach chirurgischer Stabilisierung zeigen.  

Dieser Patient leidet unter einer MDI. Die Schulter hängt in Ruhe und ohne Belastung weit unterhalb des Gelenks, sie sollte da sein, wo der gelbe Kreis ist. Der Patient spielt im Verein Tennis, hat aber belastungsabhängige Schmerzen.

Krankenhausaufenthalt:

Die operative Stabilisierung braucht 4-5 Tage Aufenthalt.

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Nach der Operation braucht es für 6 Wochen eine Schlinge. Die komplette Rekonvalesz bedarf eines knappen halben Jahres. Knapp ein Drittel der Patienten braucht in den ersten 2 Jahren nach der Operation eine weitere Runde Pysiotherapie oder eine Infiltration.

Brüche des Oberarms

Eine sogenannte 4-Part Fraktur, bei der der Oberarm in 4 Teile gebrochen ist. 

Eine solche Fraktur braucht eine operative Versorgung mit einer spezialisierten Platte. 

Problem:

Der Oberarmknochen kann in der Mitte (Schaft) oder am Ende (Schulter) brechen. Im Alter wird der Knochen innen zunehmend hohl, sodass Frakturen häufiger und auch bei weniger grossen Unfällen passieren. Oft ist es ein einfacher Stolpersturz auf den ausgestreckten oder gebeugten Arm.

Konservative Behandlung:

Wenn der Bruch nicht verschoben ist und die Frakturform eine weiter Verschiebung nicht begünstigt kann mit einer Ruhigstellung für wenige Wochen und einer frühen Physiotherapie ein sehr gutes Ergebnis erreicht werden.

Operative Behandlung:

Operiert werden müssen die komplexen Brüche, die verschobenen Frakturen und die Frakturen die ins Gelenk reichen. Dabei kann entweder der Bruch verschraubt werden, oder - bei grossflächiger Zerstörung der Schulter - das Gelenk dirket ersetzt werden. 

Krankenhausaufenthalt:

Selbst bei den grossen Frakturen reicht zumeist ein Krankenhausaufenthalt von 5-8 Tagen.

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Nach der Behandlung eines Bruches muss der Knochen heilen. Das gelingt nicht immer und braucht manchmal einen weiteren Eingriff. Nach der Verschraubung einer Fraktur können Schrauben und Platten stören oder schmerzen und müssen dann entfernt werden (kleinerer Eingriff mit 1-2 Tagen Krankenhaus oder ambulant). Bei grossen Brüchen kann Steifigkeit oder eine spätere Arthrose Probleme bereiten, die ein weitere Behandlung brauchen.

Brüche des Schlüsselbeins

Problem:

Das Schlüsselbein ist ein lästige Fraktur. Meist durch ein direktes Trauma verursacht, kann es die Schulterfuktion für Monate negativ beeinflussen. Diese Brüche sind auch bei Kindern nicht selten, heilen bei diesen jedoch fast immer von selber.  

Konservative Behandlung:

Die einfachen Frakturen ohne weitere Verschiebung heilen mit einem simplen Verband aus. Die Rückkehr zu vollen, schmerzfreien Aktivität kann jedoch 12-16 Wochen dauern.

Operative Behandlung:

Die operative Behandlung erlaubt auch mit grossen Brüchen eine schnelle Rückkehr zur Aktivität. Eine Verkürzung des Knochens kann vermieden werden, was sich positiv auf die Schulterfuntkion auswirkt.

Krankenhausaufenthalt:

 2-3 Tage.

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Durch die exponierte Lage des Schlüsselbeins machen Platten und Schrauben oft Probleme. Nach Frakturheilung können diese entfernt werden.

Arthrose der Schulter

Problem:

Nach Knie und Hüfte ist die Schulterarthrose die dritthäufigste Arthrose. Da weniger Kraft durch die Schulter fliesst als durch das Bein ist die konservative Behandlung etwas einfacher.  

Konservative Behandlung:

Die konservative Behandlung ist der erste Schritt und in den meisten Fällen ausreichend. Eine gezielte Schmerztherapie mit Tabletten und/oder Infiltrationen macht die Schulter schmerzarm. Danach kann mit Tapes oder Bandagen unterstütz werden, während durch eine gezielte Physiotherapie der Kraftaufbau und die Funktionsverbesserung erreicht wird.

Operative Behandlung:

Die operative Behandlung hat zwei Ziele. In der frühen Phase ohne schwere Gelenksschäden kann ein gezielter Aufbau von Knorpel für lokale Defekte erreichte werden.

Bei der schweren Gelenksschädigung wird das kaputte Gelenk ersetzt um die Funktion des Ellbogens - und damit des ganzen Arms - zu retten.

Das Röntgenbild zeigt eine schwere Arthrose der Schulter. Der Gelenkspalt ist nahezu vollkommen verschwunden, massive Osteophyten zeigen sich am Unterrand. Diese Schulter braucht eine Prothese.

Krankenhausaufenthalt:

Bei komplexen Fällen kann der Krankenhausaufenthalt eine Woche dauern, oft auch in Verbindung mit einer intravenösen Rheumabehandlung. Arthroskopien brauchen nur 2-3 Tage Aufenthalt.

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Nach der Implantation einer Prothese sind regelmässige Kontrollen wichtig um neue auftretende Probleme - Lockerung, Abrieb, etc - rechtzeitig zu erkennen und abzufangen.

Luxation des Schultereckgelenks (AC-Gelenk)

Das Röntgenbild zeigt sehr schön, dass das AC-Gelenk luxiert ist und das Schlüsselbein deutlich höher als das Schulterblatt steht.

Problem:

Genauso wie die Schulter selber kann auch das Schultereckgelenk - zwischen Schlüsselbein und Schulterdach - ausrenken. Dabei gibt es eine beschriebene Abfolge von Verletzungen der stabilisiernenden Strukturen. 

Konservative Behandlung:

Einfache Luxationen werden für 3 Wochen ruhiggestellt und brauchen dann lediglich Physiotherapie.

Operative Behandlung:

Bei schweren Luxationen muss ein Band erstzt werden um das Schlüsselbein zu stabilisieren. Dies erfolgt mit einem kurzen Eingriff, danach braucht es aber eine Ruhigstellung für 6 Wochen.

Krankenhausaufenthalt:

Selbst bei der Bandrekonstruktion kann man aber binnen 3 Tagen mit einem Austritt rechnen.

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Ein Luxation des Gelenks erhöht das Risiko einer Arthrose (s.u.)

Arthrose des Schultereckgelenks (AC-Gelenk)

Problem:

Das AC-Gelenk ist ein kleines Gelenk durch das hohe Kräfte laufen. Damit ist die Arthrose hier sehr häufig. Überkopf- und Kraftsport erhöhen das Risiko, Luxationen ebenso.

Konservative Behandlung:

Zumeist sind die Beschwerden recht milde. Eine Infiltration mit Kortison kann oft komplette Linderung erreichen. Physiotherapie kann die Funktion erhalten helfen. 

Operative Behandlung:

In schweren Fällen kann das Gelenk arthroskopisch entfernt werden. Auch wenn hier nur circa 8mm Knochen entfernt werden, so ist dieser Eingriff doch eher unangenehm.

Krankenhausaufenthalt:

Arthroskopien brauchen nur 2 Tage Aufenthalt, in manchen Fällen kann auch ein ambulanter Eingriff diskutiert werden.

Die Arthrose des AC-Gelenks ist, speziell im Alter, sehr häufig. In den meisten Fällen sind Physiotherapie und gelegentlich eine Infiltration genug um das Problem zu kontrollieren.

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Nach der Operation kann es bis zu 3 Monate dauern bis die Schmerzen kann aufhören

Luxation des Brustbein-Schlüsselbein-Gelenks (SC-Gelenk)

Problem:

Das Schlüsselbein kann nicht nur an der Schulter, sondern auch am Brustbein ausrenken. Wenn dies nach hinten geschieht, dann steht das Schlüsselbein in den Hals Richtung Schlagader, Luftröhre und Speiseröhre. Dies ist ein Notfall und braucht einen Throaxchirurgen.

Wenn es nach vorne luxiert, dann fürt das zu einer schmerzhaften und sichtbaren Vorwölbung und kann die Schulterfunktion bis in den Nacken und oberen Rücken beeinflussen.

Konservative Behandlung:

In den allermeisten Fällen reicht einen konservative Therapie, respektive braucht es gar keine Behandlung.

Die Computertomographie (CT) zeigt links am Bild ein normales, kongruentes SC-Gelenk. Rechts ist das Gelenk instabil und ausgerenkt. In diesem Fall brauchte es eine Op zur Stabilisierung. 

Operative Behandlung:

Bei schwereren Fällen mit chronischem Schmerz und Funktionseinschränkung kann das Gelenk chirurgisch eingerenkt und stabilisiert werden.

Krankenhausaufenthalt:

Nach der Stabilierung sollte man 3 Tagen im Krankenhaus bleiben um Komplikationen auszuschliessen.

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Nach der Stabilisierung braucht es eine Schlinge für 6 Wochen.  

Schulterprobleme beim Kind

Das Röntgenbild zeigt einen knöchernen Ausriss der Rotatorenmanschette vom Oberarmknochen bis diesem 13-jährigen Sportler.

Problem:

Der kindliche Ellbogen hat eine Reihe von möglichen Erkrankungen und altersspezifischen Verletzungen. Es wichtif diese ernst zu nehmen und nicht als Wachstumsschmerz abzutun, da schwere, manchmal irreparable, Schäden entstehen können.

Konservative Behandlung:

Rechtzeitig erkannt und richtig angegangen können viele der kindlichen Ellbogenprobleme ohne Operation gut abheilen. Aber gerade beim Kind ist die konservative Behandlung nicht selten schwieriger als die operative Sanierung! (Stichwort: Mitarbeit, Rückkehr zu Belastung und Sport, Vermeidung von Störungen der Wachstumsfuge, etc)

Operative Behandlung:

Operationen am kindlichen Ellbogen wollen wohl gelernt und lange geübt sein um ein gutes Ergebnis zu erzielen. Das Gelenk ist nicht nur deutlich kleiner als beim Erwachsenen, es wächst auch an verschiedenen Stellen und in verschiedene Richtungen. Der Operateur muss diese Mechanismen genau kennen um sie durch eine Operation nicht zu stören.

Krankenhausaufenthalt:

Beim Kind richtet sich der Krankenhausaufenthalt nach dem Befinden des kleinen Patienten. Machen Kinder sind sehr schnell flügge, andere brauchen etwas länger. Meist kann man aber binnen 5 Tagen mit einem Austritt rechnen.

Wie geht es weiter? Was gibt es zu beachten?

Bis zum Abschluss des Wachstumsalters sollten regelmässige Kontrollen geplant werden um eine Wachstumstörung verhindern zu können.